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Stage carnaval 2018

Formulaire d'inscription (Fiche santé)

ENFANT :

Nom (obligatoire) :

Prénom (obligatoire) :

Sexe (obligatoire) : fille garçon 

Né(e) le (obligatoire) :

CHEF DE FAMILLE : (Déclaration fiscale)

Nom (obligatoire) :

Prénom (obligatoire) :

Domicilié à :

Rue (obligatoire) :

Numéro (obligatoire) :

Code postal (obligatoire) :

Localité (obligatoire) :

Téléphone :

Gsm :

Email :

Personne à contacter en cas d'urgence pendant le stage :

1. Nom (obligatoire) : Téléphone : Lien de parenté :

2. Nom (obligatoire) : Téléphone : Lien de parenté :

3. Nom (obligatoire) : Téléphone : Lien de parenté :

Y a-t-il des activités/sports qu'il/elle ne peut pas pratiquer ? :

Sait-il/elle nager ? : TB B MOYEN DIFFICILEMENT PAS DU TOUT 

Sait-il/elle rouler à vélo ? : OUI NON 

Nom du médecin traitant et téléphone :

Est-il/elle allergique?

A certains produits alimentaires ? OUI NON  Si oui, lesquels ?

A certains médicaments ? OUI NON  Si oui, lesquels ?

Au soleil ? OUI NON  Si oui, quelles précautions particulières prendre ?

A d'autres choses ? OUI NON  Si oui, à quoi ?

Devra-t-il/elle prendre des médicaments pendant le stage ? OUI NON  Si oui, le(s) quel(s) et quand ?

A t'il/elle des difficultés sensorielles particulières ? OUI NON  Si oui, lesquels ?

A t'il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? OUI NON  Date du dernier rappel ?

Avez-vous d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à ce stage ?

Désirez-vous recevoir une attestation fiscale ? OUI NON 

Choix du stage (obligatoire) :

Du 12/02/2018 au 16/02/2018 :  1. Natation / Multisports - de 5 à 12 ans - Bohon - 55 €

J'effectue le paiement de € sur le compte du COD 250-0219476-50 au plus tard 15 jours avant le début du stage.

Pour information, certaines mutuelles interviennent dans les frais des stages de vacances, renseignez-vous auprès de la vôtre.