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Stage été 2018

NB : Pour les stages qui sont complets, il vous est possible de téléphoner au 086/38.74.34 pour inscrire votre enfant comme réserve.

Formulaire d'inscription (Fiche santé)

ENFANT :

Nom (obligatoire) :

Prénom (obligatoire) :

Sexe (obligatoire) : fille garçon 

Né(e) le (obligatoire) :

CHEF DE FAMILLE : (Déclaration fiscale)

Nom (obligatoire) :

Prénom (obligatoire) :

Domicilié à :

Rue (obligatoire) :

Numéro (obligatoire) :

Code postal (obligatoire) :

Localité (obligatoire) :

Téléphone :

Gsm :

Email :

Personne à contacter en cas d'urgence pendant le stage :

1. Nom (obligatoire) : Téléphone : Lien de parenté :

2. Nom (obligatoire) : Téléphone : Lien de parenté :

3. Nom (obligatoire) : Téléphone : Lien de parenté :

Y a-t-il des activités/sports qu'il/elle ne peut pas pratiquer ? :

Sait-il/elle nager ? : TB B MOYEN DIFFICILEMENT PAS DU TOUT 

Sait-il/elle rouler à vélo ? : OUI NON 

Nom du médecin traitant et téléphone :

Est-il/elle allergique?

A certains produits alimentaires ? OUI NON  Si oui, lesquels ?

A certains médicaments ? OUI NON  Si oui, lesquels ?

Au soleil ? OUI NON  Si oui, quelles précautions particulières prendre ?

A d'autres choses ? OUI NON  Si oui, à quoi ?

Devra-t-il/elle prendre des médicaments pendant le stage ? OUI NON  Si oui, le(s) quel(s) et quand ?

A t'il/elle des difficultés sensorielles particulières ? OUI NON  Si oui, lesquels ?

A t'il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? OUI NON  Date du dernier rappel ?

Avez-vous d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à ce stage ?

Désirez-vous recevoir une attestation fiscale ? OUI NON 

Choix du stage (obligatoire) :

Du 02/07/2018 au 06/07/2018 : 1. Aventure/Multisports - de 9 à 16 ans - Bohon - 85 €
Du 02/07/2018 au 06/07/2018 : 2. Natation/Multisports - de 5 à 12 ans - Bohon - 55 €
Du 09/07/2018 au 13/07/2018 : 3. Danse/Multisports - de 5 à 16 ans - Bohon - 55 €
Du 09/07/2018 au 13/07/2018 : 4. Football/Multisports - de 5 à 8 ans - Bohon - 55 €
Du 09/07/2018 au 13/07/2018 : 5. Football - de 9 à 16 ans - Bohon - 55 €
Du 16/07/2018 au 20/07/2018 : 6. Sauvetage/Natation - de 5 à 16 ans - Bohon - 55 €
Du 16/07/2018 au 20/07/2018 : 7. Orientation/Multisports - de 8 à 14 ans - Bohon - 60 €
Du 23/07/2018 au 27/07/2018 :  8. Inititation vélo/Multisports - de 4 à 8 ans - Bohon - 55 €
Du 23/07/2018 au 27/07/2018 : 9. Multisports/Créativité OAL - de 2,5 à 12 ans - Barvaux - 55 € ( Inscription via oal@skynet.be - 086/38.77.26 )
Du 30/07/2018 au 03/08/2018 :  10. Natation/Multisports - de 5 à 16 ans - Bohon - 55 €
Du 06/08/2018 au 10/08/2018 :  11. Aventure/Multisports - de 9 à 16 ans - Bohon - 85 €
Du 06/08/2018 au 10/08/2018 :  12. Pétanque/Multisports - de 5 à 16 ans - Bohon - 55 €
Les 13, 14, 16 et 17/08/2018 :  13. Multisports/ + 1 jour Walibi - de 8 à 16 ans - Bohon - 75 € ( Il ne reste plus que 2 places !!!
Du 20/08/2018 au 24/08/2018 :  14. Badminton/Multisports - de 7 à 16 ans - Bomal - 55 €
Du 20/08/2018 au 24/08/2018 :  15. Natation/Multisports - de 5 à 16 ans - Bohon - 55 €
Du 27/08/2018 au 31/08/2018 :  16. VTT/Multisports - de 8 à 16 ans - Bohon - 55 €

J'effectue le paiement de € sur le compte du COD BE86 250-0219476-50 au plus tard 15 jours avant le début du stage.

 Nous avons pris connaissance du règlement des stages et nous nous engageons à le respecter

IBAN ---> BE86 – 2500 2194 7650

BIC ---> GEBABEBB

Pour information, certaines mutuelles interviennent dans les frais des stages de vacances, renseignez-vous auprès de la vôtre.